Biuletyn Informacji Publicznej
Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Białej Podlaskiej

      Co to jest?
Szukaj w tym dziale:

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

................................................................................................................................................................

Naziwsko i Imię/Jednostka

................................................................................................................................................................

PESEL/REGON

................................................................................................................................................................

Adres/Nr telefonu

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia

6 września 2001r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą

o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI*:

(  ) dostęp do przeglądania informacji w urzędzie

(  ) kserokopia

(  ) pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA:

(  ) dyskietka 3,5          

(  ) cd-rom

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

(  ) przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ..........................................

(  ) przesłanie informacji pocztą  pod adres**..............................................................

.............................................................................................................................................

(  ) odbiór osobiście przez wnioskodawcę

 

Wyrażam zgodę na  przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochornie danych osobowych

z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)

 

........................................................                                            ........................................................

          Miejscowość, data                                                                                   Podpis wnioskodawcy

Uwagi:

*proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

**wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

 

Urząd zastrzega sobie prawo pobierania opłaty od informacji

udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.